I. Podaci o podnosiocu podneska

A. Fizičko lice

Ime
Prezime
Adresa
Telefon/fax
Email

 

B. Pravno lice (statutarni zastupnik, pravni zatupnik)

Ime
Prezime
Adresa(sedište)
Telefon/fax
Email

 

UPOZORENJE: lični podaci nisu obavezan sadržaj predmeta podneska ali podnesak u kome podnosilac ne navede svoje ime, prezime i adresu (pravno lice naziv i sedište) je anonimni podnesak po kome ombudsman ne mora odlučivati.

II. U kom predmetu i prema kome podnesak smeruje
Podnesak smeruje protiv:
ministarstva
drugog centralnog organa državne uprave
naselja / mesne kancelarije
veće teritorijalne celine
okružne kancelarije
oblasne kancelarije
Socijalnog osiguranja
Zdravstvenog osigranja
zavoda zapošljavanja, socijalnih predmeta i rodbine
katastra nepokretnosti
organa upravljanja i uprave sudova
drugog organa javne uprave
koje je u suprotnosti sa pravnim pravilima i principima demokratske i pravne države.
Predmet

III. Stručna sadržina podneska (šta tražite):

IV. Prilozi
(navedite dokumente koje prilažete uz podnesak.)

V. Punomoćje
Potpisani/a
Prezime, ime, titula:
Datum rodjenja
Adresa

opunomoćujem

  
Prezime, ime, titula:
Datum rodjenja
Adresa

da me zastupa:
u svim predmetima koji su u vezi sa rešavanjem podneska od strane ombudsmana. U vezi sa više uvedenim predmetom može preduzimati sve korake, primati preporučena pismena, podnositi predloge i molbe i to sve i tada kada je na osnovu pravnih propisa potrebno lično opunomoćenje i to u postupku pred državnim organima, organima lokalne samouprave, sudovima, zdravstvenim osiguranjima i drugim pravnim i fizičkim licima.

U dana



VI. Saglasnost sa objavljivanjem ličnih podataka:

Ovim dajem Kancelariji ombudsmana u smislu zakona br. 428/2002 Z. z. o zaštiti ličnih podataka svoju izjavljenu saglasnost za objavljivanje ličnih podataka uključujući lične podatke posebne kategorije u obimu svih ličnih podataka uvedenih u podnesku i proloženih priloga.

Saglasnost sa objavom mojih ličnih podataka važiće za vreme razmatranja podneska i naslednog arhiviranja u smislu registracijskih pravila Kancelarije ombudsmana.

Sa eventualnim objavljivanjem moga slučaja u medijima:
saglašavam
ne saglašavam