I. Údaje o podávateľovi podnetu

A. Fyzická osoba

Meno
Priezvisko
Adresa
Telefón/fax
Email

 

B. Právnická osoba (štatutárny zástupca, právny zástupca)

Meno
Priezvisko
Adresa(sídlo)
Telefón/fax
Email

 

UPOZORNENIE: osobné údaje nie sú povinnou obsahovou náležitosťou podnetu, ale podnet, v ktorom podávateľ neuvedie svoje meno, priezvisko a adresu (právnická osoba názov a sídlo) je anonymným podnetom, ktorý verejný ochranca práv nemusí vybavovať.

II. V akej veci a voči komu podnet smeruje
Podnet smeruje proti:
ministerstva
iného ústredného orgánu štátnej správy
obce /obecného úradu
vyššieho územného celku
krajského úradu
obvodného úradu
Sociálnej poisťovni
zdravotnej poisťovni
úradu práce, soc. vecí a rodiny
katastru nehnuteľností
orgánom riadenia a správy súdov
inému orgánu verejnej správy
ktoré je v rozpore s právnym poriadkom alebo princípmi demokratického a právneho štátu.
Vec

III. Stručný obsah podnetu (čoho sa domáhate):

IV. Prílohy
(uveďte dokumenty, ktoré prikladáte k podnetu.)

V. Splnomocnenie
Podpísaný/á
Priezvisko, meno, titul:
Dátum narodenia
Adresa

splnomocňujem

  
Priezvisko, meno, titul:
Dátum narodenia
Adresa

aby ma zastupoval:
vo všetkých veciach súvisiacich s riešením podnetu verejnému ochrancovi práv. Aby v súvislosti s vyššie uvedenou vecou vykonával všetky úkony, prijímal doručované písomnosti, podával návrhy a žiadosti a to všetko i vtedy, keď je podľa právnych predpisov potrebné osobitné splnomocnenie a to v konaní pred štátnymi orgánmi, orgánmi miestnej samosprávy, súdmi, zdravotnými poisťovňami a ďalšími právnickými a fyzickými osobami.

V dňa



VI. Súhlas so spracovaním osobných údajov:

Týmto dávam Kancelárii verejného ochrancu práv v zmysle zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov svoj výslovný súhlas so spracovaním osobných údajov, vrátane osobných údajov osobitnej kategórie, v rozsahu všetkých osobných údajov uvedených v podnete a doložených prílohách.

Súhlas so spracovaním mojich osobných údajov bude platný po dobu preskúmavania podnetu a následnej archivácie v zmysle registratúrneho poriadku Kancelárie verejného ochrancu práv.

S prípadným zverejnením môjho prípadu v médiách:
súhlasím
nesúhlasím